Referencia quirúrgica para adultos
Aquí en PBGA, ayudamos a conectar a nuestros clientes con profesionales locales de la salud ocular. Por favor, complete este formulario en su totalidad lo mejor que pueda. Requerimos prueba de ingresos y una nota del médico si no fue atendido en una clínica de PBGA.
La prueba de ingresos incluye:
- La W2 del año pasado
- Extractos bancarios de los últimos 2 meses = 1 comprobante de ingresos
- 2 talones de cheque de pago actuales = 1 comprobante de ingresos
- Carta de adjudicación de la Administración del Seguro Social.
- Declaración de reclamación de desempleo/consulta salarial
- CUALQUIER información sobre circunstancias financieras, incluidos los montos mensuales recibidos por CUALQUIER otra fuente de ingresos (por ejemplo: TANF, pensión, jubilación, manutención infantil, cupones de alimentos, empleo a tiempo parcial, etc.)
Una vez que hayamos recibido su formulario completo y sus documentos, nos comunicaremos con usted dentro de 2 a 4 semanas.
Si tiene alguna pregunta o problema al completar este formulario, envíe un correo electrónico a [email protected]
